“Nós não deixamos as crianças fazerem tatuagens”: tratamento para jovens trans, ética e tomada de decisão

Por Zinnia Jones. Tradução por Beatriz Pagliarini Bagagli. Leia o texto original no Gender Analysis.

Leia também: Transgender youth fact check, Debunking hypothetical arguments about youth transition

Na conversa pública sobre o uso de bloqueadores de puberdade para adolescentes com disforia de gênero, aqueles que se opõem a este tratamento muitas vezes expressam preocupações sobre a capacidade desses jovens de tomar uma decisão médica tão significativa. Tais objeções muitas vezes questionam a maturidade dos adolescentes e sua capacidade de compreender conseqüências potencialmente permanentes:

Se uma criança é muito jovem para dirigir um carro, fazer uma tatuagem, votar, comprar uma bebida em um bar, então eles são muito jovens para fazer decisões que alteram a vida como transicionar. (Usuário do YouTube legacy1X, 25 de abril de 2017)

Outros enfatizam impactos específicos para esses jovens, como a perda de fertilidade, sustentando que isso é inaceitável em qualquer circunstância:

Não existe nenhum bom argumento que permita com que as crianças modifiquem permanentemente seus corpos, se esterilizem e seja ético. NENHUM. (Usuário do YouTube Blaire White, 19 de dezembro de 2016)

Embora os paralelos com a tatuagem e outras “decisões que alterem a vida” possam ressoar de forma intuitiva para muitos, essas comparações superficiais não se sustentam em análises mais detalhadas e não refletem o consenso de especialistas sobre o uso apropriado de bloqueadores de puberdade para jovens trans. Considerações éticas em potencial e a importância do consentimento informado são reconhecidas pelos profissionais envolvidos no tratamento desses adolescentes, e essas preocupações foram abordadas extensivamente.

Como os bloqueadores de puberdade são usados para jovens trans

Caracterizar o uso de bloqueadores de puberdade como uma decisão capaz de “alterar a vida” ou ser “permanente” representa incorretamente a via de tratamento seguida pelos adolescentes que recebem esses medicamentos. Os bloqueadores geralmente são usados perto do início da puberdade, no estágio Tanner 2 ou 3 e impedem temporariamente o desenvolvimento de características sexuais secundárias, como uma voz grosa e pelos faciais em meninas trans ou desenvolvimento de mama em meninos trans (Shumer & Spack, 2013):

A supressão fornece tempo para o paciente transicionar socialmente para o sexo desejado e confirme a persistência do TID (transtorno de identidade de gênero). Além disso, os adolescentes com TID persistente geralmente experimentam uma piora da disforia sexual com o desenvolvimento de sua puberdade biológica indesejada e a supressão pode reduzir esta disforia. Finalmente, ao suprimir a puberdade, o paciente evita alterações irreversíveis do corpo, como o crescimento de pelos faciais, a mudança de voz, o pomo de Adão e uma estrutura óssea facial masculina em meninos [meninas trans], desenvolvimento de mama em garotas [meninos trans] e mudanças na forma do corpo em ambos os sexos.

Os adolescentes podem continuar a tomar bloqueadores até optar por parar, o que permite que a sua puberdade original retome, ou iniciar os hormônios sexuais cruzados (estrogênio ou testosterona) para induzir a puberdade do gênero desejado com características sexuais secundárias apropriadas. Os bloqueadores de puberdade não resultam em perda permanente de fertilidade, o que ocorre apenas se os adolescentes optarem por continuar com hormônios sexuais cruzados alguns anos depois. Em vez disso, atrasar a puberdade permite mais tempo para eles considerar suas opções:

Spack, no entanto, é rápido para salientar que não há risco de infertilidade decorrente do tratamento com bloqueio hormonal sozinho. A infertilidade só ocorre quando o tratamento com bloqueio hormonal é combinado com o estágio 2, o uso de hormônios do sexo oposto. E assim, diz Spack, os bloqueadores de hormônios devem ser vistos simplesmente como um tratamento que dá às famílias mais tempo para pensar sobre o que fazer.

“É muito diferente falar com um jovem de 14, 15 e 16 anos de idade sobre as implicações deste tratamento do que com um jovem de 10 a 12 anos”, diz ele. “E assim, você compra tempo … sem o tremendo medo de seu corpo ficar fora de controle”.

Ao contrário das descrições dos bloqueadores da puberdade como “permanentes” em seus efeitos sobre os adolescentes, esse tratamento está sendo usado para interromper um processo que já está ocorrendo e induzindo alterações corporais permanentes: a sua puberdade original. O desenvolvimento físico associado à puberdade inicial, “errada” pode ser intensamente angustiante para esses jovens. Crucialmente, permitir que sua puberdade inicial ocorra sem impedimentos significaria que essas mudanças permanentes ocorrerão em uma idade mais precoce e sem qualquer forma de consentimento dado. Os adolescentes em bloqueadores da puberdade, no entanto, recebem muito mais tempo para considerar se a transição ou a continuação de sua puberdade original é o caminho mais apropriado para eles, sem se sentirem pressionados por mudanças permanentes iminentes que estão fora de controle (de Vries & Cohen-Kettenis, 2012):

A supressão da puberdade tem dois objetivos. Em primeiro lugar, eles oferecem tempo para adolescentes explorar tranquilamente sua identidade de gênero e descobrir se uma trajetória de reatribuição de gênero é realmente o que os jovens querem. Além disso, o conhecimento de que seus corpos nessa fase não continuará a se desenvolver na direção indesejada muitas vezes resulta em uma grande redução da angústia que eles tem sofrido desde o início da puberdade.

Não faz sentido se opor ao tratamento com bloqueadores da puberdade com base em efeitos permanentes — este protocolo serve para evitar mudanças permanentes, colocando-os sob monitoramento e controle a partir de um quadro de precaução projetado para atender às necessidades de adolescentes com disforia de gênero. E uma objeção ainda maior a mudanças permanentes condenaria ainda mais a escolha de não agir: negar os bloqueadores resultaria no fato em que esses jovens experimentassem as mudanças permanentes da puberdade em idades ainda mais novas.

Pesando benefícios e malefícios do tratamento e da falta de tratamento

Um foco unilateral na permanência de efeitos também negligencia outras considerações éticas que são levadas em consideração ao fazer essas escolhas para adolescentes com disforia de gênero. A natureza desses efeitos permanentes e os benefícios e danos que o acompanham também devem ser avaliados. É sabido que os jovens com diagnóstico adequado são altamente susceptíveis de se beneficiar do tratamento com bloqueadores da puberdade e provavelmente correm o risco de terem resultados negativos sem este tratamento (Crall & Jackson, 2016):

A melhor evidência disponível, juntamente com décadas de experiência clínica, indica que uma terapia hormonal efetiva tem efeitos positivos nos resultados psicológicos e de qualidade de vida em pessoas transgêneras. . . .

O elo causal para taxas mais elevadas de doença mental em jovens transgêneros é esclarecido por um estudo recente, que descobriu que as crianças transgêneras que transicionaram e são apoiadas em sua identidade de gênero têm níveis de depressão em seu desenvolvimento normais e apenas elevações mínimas de ansiedade em comparação com as outras crianças da mesma idade. Este achado sugere que a psicopatologia dentro desse grupo é um produto da falta de aceitação social, ao invés de ser decorrente de uma parte intrínseca da identidade transgênera. A supressão puberal e a terapia hormonal são os principais instrumentos que os médicos têm à sua disposição para minimizar o risco de um paciente transgênero sofrer resultados adversos de saúde mental.

As conseqüências para saúde de não bloquear a puberdade, deixando sua disforia de gênero não tratada, podem ser amplas (Radix & Silva, 2014):

Para esses adolescentes transgêneros, forçá-los a sofrer puberdade em seu sexo de nascimento pode resultar em disforia grave, depressão, tendência ao suicídio e comportamentos de automutilação.

Pesquisadores e clínicos, incluindo aqueles que introduziram os bloqueadores de puberdade como tratamento para jovens trans (Cohen-Kettenis, Delemarre-van de Waal, & Gooren, 2008), observaram que a negação ao tratamento não é uma escolha neutra ou “default” (padrão):

Finalmente, ao julgar a desejabilidade da supressão hormonal puberal como uma primeira fase, mas reversível, no procedimento de redesignação do sexo, não se deve considerar apenas as consequências da intervenção. Em vez disso, deve-se considerar também as consequências da ausência de tratamento. A não intervenção não é uma opção neutra, mas tem claras consequências negativas permanentes para a qualidade de vida das pessoas que tiveram de aguardar o tratamento até após a puberdade.

Do mesmo modo, os bioeticistas declararam que avaliar a ética deste tratamento requer reconhecer os resultados possíveis de não receber tratamento (Giordano, 2008):

Se a administração de drogas supressoras da puberdade é ética ou não depende não apenas do equilíbrio líquido entre os riscos clínicos e os benefícios do tratamento, mas também sobre o que provavelmente acontecerá com a criança se ele/ela não for tratado nos estágios iniciais da puberdade . Na balança, os prestadores de cuidados de saúde devem incluir os riscos futuros físicos (invasividade da cirurgia futura) e os riscos psicológicos e relacionais/ sociais (aversão pessoal, integração social, risco de suicídio). Os profissionais de cuidados à saúde são responsáveis eticamente (e, até certo ponto, legalmente) pelo o que é susceptível de acontecer ao paciente como consequência do fato do tratamento ter sido barrado.

A analogia com o caráter permanente da tatuagem não consegue levar em conta as características essenciais da situação enfrentada pelos jovens trans. Ter uma condição que exige tratamento não é uma questão de escolha — enquanto que o “não deixamos as crianças se tatuarem” é claro em seu significado, dizer que “não deixamos as crianças terem as condições de que precisam para tratamento médico” seria sem sentido. A disforia de gênero não é algo que os jovens podem simplesmente decidir não ter, tampouco aqueles com disforia de gênero podem escolher não passar pelos impactos negativos de não receberem bloqueadores de puberdade. A comparação de uma condição de saúde com a escolha para se tatuar é imprudente e ignorante acerca desses danos reais — danos que podem ser mitigados com sucesso usando o tratamento com bloqueadores. Se as tatuagens demonstrassem fornecer o mesmo grau de benefício médico para jovens devidamente diagnosticados, a ética de tatuar crianças seria vista por um prisma bastante diferente.

Profissionais médicos orientam o processo de tomada de decisão

Esses argumentos também retratam falsamente a decisão de administrar bloqueadores da puberdade como sendo feito unicamente pela criança. Na prática, uma equipe de especialistas avalia cada caso extensivamente antes de tomar qualquer decisão sobre o tratamento. A clínica holandesa descreve um processo de avaliação envolvendo adolescentes, seus pais, psicólogos e psiquiatras (Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006):

Na primeira fase de diagnóstico, devem ser obtidas informações tanto do adolescente quanto dos pais sobre diversos aspectos do desenvolvimento geral e psicossexual do adolescente, o funcionamento atual do adolescente e o funcionamento da família. A avaliação psicológica padronizada é parte do procedimento. O paciente é sempre visto por dois membros da equipe de gênero. Se um psicólogo da infância e adolescência faz o diagnóstico, a criança também é vista por um psiquiatra da infância e adolescência e vice-versa. . . .

Uma vez que o procedimento de diagnóstico é longo, há tempo suficiente para que o paciente, a família e o psicólogo ou psiquiatra tomem a decisão final.

A clínica GeMS para jovens trans no Boston Children’s Hospital também inclui pais, psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais e endocrinologistas como parte de um processo de diagnóstico abrangente (Spack et al., 2012):

A partir de 2009, os indivíduos que procuram cuidados passam por triagem por telefone pelo assistente social, que obtém informações sobre demografia básica, funcionamento psicossocial e suporte de saúde mental existente. Uma carta enviada a cada terapeuta de referência pediu informações sobre seus antecedentes, filosofia e experiência com o TID (transtorno de identidade de gênero); história e apoio de seus pacientes; e problemas de saúde mental. . . .

Pacientes considerados elegíveis para intervenção médica (análogos de GnRH e/ou hormônios cruzados), primeiro se encontram com um psicólogo, juntamente com seus pais, para uma entrevista clínica estruturada, abrangente e focada na identidade de gênero e uma análise psicométrica. O protocolo psicológico foi adaptado da rede Adolescent Gender Identity Research para avaliar o grau de disforia de gênero, condições psiquiátricas coexistentes e estabilidade psicossocial.

Eles em seguida veem o endocrinologista pediátrico, que realiza um exame físico completo e pede exames de sangue relevantes e filmes de idade óssea.

. . . Em 2009, o programa GeMS expandiu a composição original da equipe para incluir trabalho social e serviços psiquiátricos.

Longe de ser uma escolha impulsiva do momento feita por uma criança e sujeita a nenhuma revisão adicional, numerosos profissionais que se especializam em trabalhar com jovens trans estão envolvidos muito antes de qualquer decisão sobre iniciar o tratamento ser tomada. As crianças não estão fazendo essa escolha — os adultos estão. Esses clínicos são os que devem dar o aval para iniciar os bloqueadores de puberdade.

Jovens podem oferecer consentimento informado aos bloqueadores da puberdade

Além disso, os médicos que trabalham com os jovens trans reconhecem a importância de garantir que esses pacientes ofereçam consentimento informado ao tratamento com bloqueadores, com uma compreensão adequada do que essa escolha implica. Embora a capacidade de oferecer consentimento informado possa depender do nível de maturidade de uma criança individualmente, os clínicos consideram que a maioria dos jovens é capaz de tomar essa decisão. Os pesquisadores da clínica holandesa descrevem esse consentimento como um processo contínuo durante a avaliação e o tratamento (Cohen-Kettenis et al., 2008):

Naturalmente, para dar um consentimento válido, o paciente deve receber a informação mais completa possível sobre o tratamento e deve ser informado sobre os riscos desconhecidos de cada estágio da terapia. A pessoa irá então considerar e pesar os riscos desconhecidos do tratamento e os potenciais benefícios de um lado, e todos os efeitos psicológicos e físicos conhecidos do não tratamento, por outro lado. Será claro que, no caso de um tratamento complexo, como a redesignação sexual, o consentimento informado não é dado em um único ponto no tempo. Pelo contrário, trata-se de um processo durante o qual o adolescente é cada vez mais capaz de entender de que decisão se trata.

A Versão 7 do WPATH Standards of Care afirma que a obtenção de consentimento informado — potencialmente exigindo o envolvimento de pais ou responsáveis — é necessária para que os jovens recebam bloqueadores (Coleman et al., 2011):

Para que os adolescentes recebam hormônios supressores da puberdade, os seguintes critérios mínimos devem ser atendidos:. . . O adolescente deu o consentimento informado e, particularmente quando o adolescente não atingiu a idade do consentimento médico, os pais ou outros cuidadores ou responsáveis concordaram com o tratamento e estão envolvidos no apoio ao adolescente ao longo do processo de tratamento.

Os bioéticos também consideram que os jovens trans podem oferecer consentimento depois de estarem totalmente informados sobre os prováveis resultados do tratamento e não tratamento (Giordano, 2008):

Para dar um consentimento válido, os candidatos precisam receber informações honestas sobre riscos e benefícios conhecidos e potenciais do tratamento. No balanço, o candidato (muitas vezes com a ajuda de seus pais) irá pesar os riscos e benefícios conhecidos e potenciais do tratamento com os conhecidos efeitos psicológicos e físicos da ausência de tratamento. Não há motivos para considerar o consentimento assim obtido como inválido.

Não é necessariamente antiético tratar crianças dentro de um programa experimental monitorado. Na verdade, pode ser antiético negar o que é para muitos a única cura possível.

Se esta cura provavelmente causaria danos significativos para a criança, seria apropriado questionar sua legitimidade, mesmo em face da competência da criança e do consentimento informado, mas a pesquisa mostra que a SP [suspensão da puberdade] não parece ter efeitos colaterais horríveis ou não controláveis.

Além disso, a questão da perda de fertilidade devido ao uso de bloqueadores de puberdade é explicitamente reconhecida por médicos e conselheiros. As diretrizes da Endocrine Society’s para o tratamento de pacientes transgêneros recomendam que profissionais e outros adultos ajudem os adolescentes a entender as futuras implicações desse tratamento (Hembree et al., 2009):

As pessoas que consideram o uso de hormônios para redesignação de sexo precisam de informações adequadas sobre redesignação de sexo em geral e sobre os efeitos sobre a fertilidade com o tratamento hormonal em particular para tomar uma decisão informada e equilibrada sobre esse tratamento. Porque os adolescentes jovens podem não se sentir qualificados para tomar decisões sobre a fertilidade e podem não entender completamente os efeitos potenciais dos hormônios, o consentimento e a educação sobre o protocolo devem incluir os pais, os referidos prestadores de saúde mental e outros membros do grupo de apoio do adolescente.

Na Guidelines for Psychological Practice With Transgender and Gender Nonconforming People, a American Psychological Association (2015) aconselha os psicólogos a desempenhar um papel ativo para assegurar que os adolescentes trans compreendam o impacto dos bloqueadores em sua fertilidade:

Quando as pessoas TGNC (transgêneras e/ou em não conformidade de gênero) consideram começar a terapia hormonal, os psicólogos podem conversar com eles sobre os efeitos possivelmente permanentes sobre a fertilidade para preparar melhor as pessoas transgêneras ou em não conformidade de gênero para tomarem uma decisão totalmente informada. Isso pode ser de especial importância com os adolescentes e jovens adultos TGNC que muitas vezes sentem que o planejamento familiar ou perda de fertilidade não é uma preocupação significativa em suas vidas cotidianas atuais e, portanto, desconsideram as implicações reprodutivas de longo prazo da terapia hormonal ou cirurgia. . . . Os psicólogos podem desempenhar um papel crítico em informar os adolescentes e jovens adultos TGNC e seus pais sobre os efeitos a longo prazo das intervenções médicas sobre fertilidade e ajudá-los a oferecer o consentimento informado antes de prosseguir com tais intervenções.

Os endocrinologistas pediátricos que trabalham com adolescentes trans também observaram que os jovens e suas famílias geralmente consideram que a perda de fertilidade é menos importante do que os benefícios do tratamento (Shumer, Nokoff, & Spack, 2016):

É importante que as famílias recebam aconselhamento sobre os efeitos de fertilidade decorrentes dos agonistas de GnRH e hormônios sexuais cruzados. Uma criança que começa a terapia com os agonistas de GnRH na estágio 2 da SMR [classificação de maturidade sexual] e continua na medicação à medida que os hormônios cruzados são introduzidos mais tarde na adolescência nunca terá espermatogênese ou menarquia e não terão a oportunidade de armazenar gametas usando criopreservação. No entanto, para muitos pacientes e famílias, após o consentimento informado adequado, os benefícios da supressão puberal ainda superam os riscos.

Os argumentos comuns que descrevem a transição na juventude como uma escolha permanente inapropriada, feita unicamente por crianças e adolescentes despreparados e por adultos irresponsáveis, oferecem um retrato altamente distorcido das realidades médicas enfrentadas pelas crianças transgêneras. A esses jovens não lhes são dada a opção de terem disforia de gênero ou não — apenas a opção de tratá-la ou não. Numerosos estudos em clínicas especializadas para crianças trans mostraram que aqueles que recebem tratamento com bloqueadores da puberdade experimentam benefícios mensuráveis para sua saúde mental, funcionamento e qualidade de vida. Por outro lado, os jovens com disforia de gênero a quem lhes são negados este tratamento são susceptíveis de sofrer uma variedade de resultados negativos de saúde, incluindo depressão, automutilação e suicídio.

As crianças trans são confrontadas com essas consequências permanentes, independentemente de estarem preparadas ou não para isso, e é por isso que elas recebem consultas aprofundadas com especialistas ao longo do processo de diagnóstico e tratamento. O tratamento com bloqueador de puberdade para jovens trans está longe de ser uma decisão irresponsável e impulsiva. É a abordagem mais responsável e deliberada para pesar todas essas preocupações sérias e chegar a uma conclusão adequada para cada criança com base em suas necessidades pessoais e no impacto a longo prazo sobre a vida.

Referências

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  • Spack, N. P., Edwards-Leeper, L., Feldman, H. A., Leibowitz, S., Mandel, F., Diamond, D. A., & Vance, S. R. (2012). Children and adolescents with gender identity disorder referred to a pediatric medical center. Pediatrics, 129(3), 418–425.

Zinnia Jones é uma pesquisadora trans, escritora e ativista e a criadora do blog Gender Analysis. O seu trabalho centra-se em ideias sobre sociologia transgênera, saúde pública, transfeminismo e filosofia analítica. Ela atualmente escreve para blogs no The Orbit e já apareceu na CNN, Democracy Now e Autostraddle. Zinnia vive em Orlando, Flórida, com sua esposa e dois filhos, e trabalha em marketing de conteúdo.

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